Management in Health, Vol 15, No 1 (2011)

Font Size:  Small  Medium  Large
MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL TUMORII NEUROENDOCRINE(TNE) GASTRICE GIGANTE- PREZENTARE DE CAZ

MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL TUMORII NEUROENDOCRINE(TNE) GASTRICE GIGANTE- PREZENTARE DE CAZ

 

Dr. Adrian MURESAN1, Prof. Dr. Constantin COPOTOIU1, Dr. Vasile BUD1, Conf. Dr. Dorin MARIAN, Dr. Eliza RUSSU1, Dr. Bogdan SUCIU1, Dr. Lucian MARGINEAN2, Dr. Doina MILUTIN3, Dr. Agota ILYES3, Dr. Tibu MEZEI, Anca SIN3,Dr. Maria HAJDU4

 

 

Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tg. Mures

Clinica de Radiologie, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tg. Mures

Laboratorul de Anatomopatologie, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tg. Mures

Laboratorul de anatomopatologie, Spitalul Clinic Ajka, Ungaria

 

 

REZUMAT: In Romania, circa 1.3 milioane de romani sufera de o boala rara in cursul vietii lor. Desi au o prevalenta scazuta in randul populatiei, bolile rare pot fi considerate o prioritate de sanatate publica, in masura in care consecintele bolii sunt numeroase si se manifesta pe toate planurile (boli cu potential letal, invalidante, costuri economice si sociale ridicate etc.).

Tumorile neuroendocrine gastrice (TNE), in principal, prin potentialul lor metastazant, reprezinta una dintre categoriile de tumori cu evolutie nefavorabila. Ca urmare a potentialului de crestere in volum a unora dintre formele clinice ale TNE, conduita terapeutica a acestor forme necesita o abordare complexa, etapizata, precum si multidisciplinara. Cazul prezentat in articolul de fata sustine necesitatea abordarii multisectoriale a managementului de caz pentru bolile extrem de rare, asa cum este situatia tumorilor neuroendocrine digestive. Prezentarea tardiva, dimensiunea semnificativa a tumorii, precum si lipsa altor simptome evocatoare ale unei tumori secretante, derivate din sistemul endocrin difuz, impun o abordare inter-disciplinara pentru rezolvarea cazului, cu chemoembolizare preoperatorie, extrem de utila pentru reducerea volumului tumoral. Depistarea, diagnosticarea, tratarea, monitorizarea si supravegherea ulterioara a cazului sunt fazele implicite ale managementului eficient al cazului, iar desfasurarea acestor faze trebuie sa se realizeze prin colaborarea si participarea activa a unei echipe multidisciplinare.

 

Cuvinte cheie: tumora neuroendocrina giganta, conduita terapeutica, abordare multidisciplinara, studiu de caz

 

 

INTRODUCERE

Tumorile neuroendocrine (TNE) ale tractului gastrointestinal sunt neoplasme relativ rare, derivate din sistemul endocrin difuz (SED) si clasificate drept APUD-oame. Aceste neoplasme includ, in principal, tumorile endocrine pancreatice si tumorile carcinoide ale tubului digestiv.

Desi maligne, TNE digestive au crestere lenta, insa si potential metastazant. Reprezinta un grup heterogen de tumori, rare (aproximativ 1% din totalul malignitatilor), cu o incidenta de 2-3/100000 de locuitori/an. [1,2] Ele pot fi clasificate in functie de: localizarea si dimensiunea tumorii primare, grading-ul tumoral, markerii de proliferare celulara, invazivitatea locala si vasculara si producerea de substante biologic active. [3,4]

Astfel, principalele tipuri de TNE sunt:

tumori endocrine bine diferentiate caracterizate printr-un indice de malignitate scazut, care sunt agresive mai ales din cauza prezentei de metastaze;

carcinoame endocrine slab diferentiate care au un grad inalt de malignitate si un prognostic prost;

tumori mixte endocrine si exocrine.

 

Tumorile endocrine gastro-entero-pancreatice pot genera simptome specifice ca urmare a hipersecretiei hormonale. Diagnosticul se sprijina pe argumente clinice, pe dozarea de hormoni, pe metodele imagistice de detectie a tumorii primare si a metastazelor, precum si pe metode scintigrafice. Standardul de aur este insa diagnosticul histologic care trebuie obtinut ori de cate ori este posibil.

Tratamentul curativ este, evident, dezideratul major, insa este posibil in foarte putine cazuri, din cauza descoperirii in stadii tardive, intre 40%-70% din pacienti avand metastaze hepatice in momentul diagnosticului. [5,6] Tratamentul chirurgical este singurul tratament curativ. Deseori se intampla ca pacientii sa se prezinte in urgenta (ocluzie, sindrom apendicular), iar examenul histopatologic sa deceleze ulterior o tumora neuroendocrina; in aceste situatii se va lua in considerare o interventie mai radicala, in limite oncologice, si pentru evaluarea situatiei loco-regionale.

Chimioterapia aduce beneficii in special in formele slab diferentiate si anaplazice, utilizand scheme care asociaza etoposid si cisplatin.[5]

Chemoembolizarea se utilizeaza in TNE nerezecabile pentru reducerea masei tumorale, cu ameliorarea simptomatica si ameliorarea supravietuirii.

Evolutia clinica a acestor tumori este de multe ori imprevizibila, exista anumiti factori care influenteaza prognosticul acestor bolnavi [14,15]:

Factori asociati cu un prognostic prost

1.       Prezenta metastazelor hepatice

2.       Extinderea metastazelor hepatice

3.       Metastaze ganglionare

4.       Metastaze osoase

5.       Existenta sindromului Cushing ectopic

6.       Rapiditatea cresterii in dimensiuni a tumorilor hepatice

Factori asociati cu o evolutie clinica nefavorabila si prezenta metastazelor hepatice

1.       Dimensiunea tumorii peste 3 cm

2.       Sexul feminin

3.       Sindromul MEN1 absent

4.       Timpul scurs de la aparitia simptomelor si diagnostic sub 3 ani

5.       Nivelul seric al gastrinei mult crescut

6.       Localizarea pancreatica

7.       Rezultatele flow-citometriei (faza S crescuta)

 

In continuare, prezentam un caz de TNE gastrica operata in clinica noastra.

 

Caz clinic: Tumora neuroendocrina gastrica giganta operata in Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Tg. Mures

 

Este cazul unui pacient de 46 de ani, fara alte co-morbiditati notabile, care se prezinta in serviciul nostru pentru dureri abdominale difuze si cresterea in volum a abdomenului.

Evaluarea initiala a cuprins anamneza completa si examenul fizic pe aparate si sisteme.

Din anamneza am retinut ca boala a debutat in mod insidios, prin marirea in volum, treptata, a abdomenului, urmata de aparitia unor dureri abdominale difuze, nesiste-matizate, neritmate de alimentatie, efort, pozitie sau de repere temporale bine stabilite.

Examen clinic general la internare: stare generala mediocra, pacient normoponderal, stabil hemo-dinamic si respirator, afebril, tegumente si mucoase palid-teroase, evocand impregnarea neoplazica.

Examen clinic local: abdomen mobil cu respiratia, destins, marit asimetric in volum la nivelul epigastrului si hipocondrului stang, dureros la palpare superficiala si profunda la nivelul epigastrului si hipocondrului stang, unde se constata prezenta unei formatiuni tumorale de circa 9 cm diametru, mobila fata de planul profund, imprecis delimitata, dureroasa la palpare; tranzit intestinal pastrat; toleranta digestiva buna.

Examinarile de laborator erau in limite normale.

Computer tomografia releva un proces inlocuitor de spatiu localizat in hipocondrul stang, inomogen nativ si postcontrast, cu contur polilobat, cu dimensiuni de 109/130/189 cm.

La 48 de ore preoperator, in urma discutiilor inter-disciplinare cu medicul oncolog si radiolog interven-tional, s-a stabilit oportunitatea efectuarii unei chemoembolizari a arterei gastrice stangi cu 5 FU 400 mg, cu abord femural, cu ocluzionarea completa cu granule de Tachocomb a arterei gastrice stangi, obiectivizata la controlul arteriografic, in scopul reducerii masei tumorale si facilitarii sanctiunii chirurgicale (Figurile 1, 2, 3).

 

Figura 1. Evidentierea arteriografica a arterei gastrice stangi, ale carei ramuri vascularizeaza tumora

 

Figura 2. Embolizarea arterei gastrice stangi

 

Figura 3. Aspectul final postembolizare

 

 

Se intervine chirurgical, practicandu-se o incizie subcostala stanga care deceleaza o tumora giganta gastrica, ce penetreaza pancreasul, mezo-colonul transvers si trunchiul celiac. Ficatul si restul organelor abdominale au aspect macroscopic normal. Se practica gastrectomie totala cu anastomoza eso-jejunala termino-laterala pe ansa in omega, cu fistula Braun (Figura 4).

 

Figura 4. Aspectul piesei de rezectie chirurgicala

 

Nu au existat probleme anestezice deosebite inregistrate, pe tot parcursul interventiei pacientul fiind stabil tensional.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila, cu reluarea tranzitului in ziua a 3-a postoperator, alimentatie enterala incepand cu ziua a 7-a si externarea la 12 zile dupa interventia chirurgicala.

Rezultatul examenului histopato-logic postoperator din piesa de rezectie a fost:

carcinom neuroendocrin gastric cu grad inalt de malignitate, care infiltreaza tot peretele gastric, cu invazia si ruperea seroasei; produce metastaze in 1/11 limfonoduli ai curburii mari si 1/6 limfonoduli ai curburii mici.

 

In urma definitivarii rezultatului histopatologic, pacientul este trimis in serviciul de oncologie, in vederea efectuarii chimioterapiei.

In prezent, la 2 luni de la interventia chirurgicala, bolnavul prezinta o stare generala buna, urmand a se efectua endoscopie si tomografie computerizata de control (Figurile 5, 6, 7, 8, 9).

 

Figura 5. Perete gastric cu mucoasa gastrica iar subiacent cu formatiunea tumorala (carcinom neuroendocrin)

 

Figura 6. Celulele tumorale prezinta pozitivitate citoplasmatica la imunomarcajul cu Chromogranin

 

 

Figura 7. Celulele tumorale prezinta pozitivitate citoplasmatica la imunomarcajul cu Synaptophisin

 

Figura 8. Celulele tumorale prezinta pozitivitate citoplasmatica la imunomarcajul cu panCitokeratia

 

Figura 9. Celule tumorale prezentand pozitivitate nucleara la imunomarcajul cu Ki67 (rata de proliferare marcata)

 

 

 

 

DISCUTII

Cazul luat in discutie reprezinta o patologie rara. Este o boala neoplazica avand ca punct de plecare celulele sistemului endocrin difuz (SED).

Tumorile neuroendocrine (TNE) pot fi sporadice sau in cadrul unor sindroame de neoplazii multiple (MEN I); riscul unei persoane cu o ruda de gradul I suferind de o tumora neuroendocrina este de 4 ori mai mare decat al populatiei generale; un studiu populational, recent, a aratat ca aproximativ 20% din cei cu TNE vor dezvolta in cursul vietii o alta neoplazie, cel mai frecvent digestiva.

Tumorile carcinoide pot fi localizate oriunde la nivelul tubului digestiv, dar cel mai frecvent le gasim in jurul valvei ileocecale.

Pot fi asimptomatice sau pot genera simptome obstructive.

Simptomele clinice sunt expresia hipersecretiei hormonale. Substantele eliberate de tumorile carcinoide includ: serotonina (metabolitul sau urinar este 5HIAA), histamina (metabolitul sau urinar este acidul metilmidazolacetic), tahikinine, substanta P, neurokinina A sau neuropeptidul K, ce sunt responsabile de flush si pot fi un indicator timpuriu al sindromului carcinoid.

Sindromul carcinoid apare de obicei tardiv in evolutia bolii, in prezenta metastazelor hepatice, ca urmare a hipersecretiei hormonale si este clasic descris ca asocierea de flush si diaree, mai rar pacientii pot prezenta si asocia un sindrom pelagroid, wheezing sau palpitatii (afectarea cardiaca si pulmonara apare de obicei dupa ani de evolutie a sindromului carcinoid) [3,7,8].

Criza carcinoida caracterizata prin flush intens, bronhospasm, tahicardie si instabilitate tensionala este de obicei precipitata de medicamentele anestezice, mobilizarea intraopera-torie a tumorii sau de alte procedee invazive ca ablatia cu radiofrecventa sau chemoembolizarea.

TNE pancreatice secreta unul sau mai multi hormoni, fie cei secretati in mod normal de celulele pancreatice endocrine (insulina, glucagonul, somatostatina), fie hormoni non-pancreatici, ca de exemplu hormonul adrenocorticotrofic [9]. Cea mai frecventa TNE pancreatica este insulinomul. Ca urmare a hiper-secretiei de insulina pacientii prezinta episoade simptomatice de hipogli-cemie cu ameteli, confuzie, tulburari de vedere si chiar coma. Dozarea insulinei si a peptidului C confirma diagnosticul. Glucagonomul este o tumora secretanta de glucagon cu doua manifestari clinice principale: prezenta unui rash necrozant migrator si a diabetului zaharat (prin hiperstimularea glicogenolizei si a gluconeogenezei hepatice, deci hiper-glicemie), cu un nivel de insulina de obicei crescut (aparitia cetoacidozei fiind rara la acesti pacienti). Diagnosticul se bazeaza pe dozarea glucagonului care este crescut si pe demonstrarea prin mijloace imagistice a unei tumori pancreatice [7,10].

Somatostatinomul este deseori confundat cu adenocarcinomul de pancreas. Clinic pacientii se prezinta cu icter obstructiv, tumorile fiind de mari dimensiuni. Asociaza diabet zaharat, diaree, steatoree si litiaza datorita stazei biliare.

Gastrinomul (sindromul Zollinge-Ellison) produce ulcere multiple, recurente, cu localizare frecvent postbulbara, recidivante dupa tratament chirurgical. Acesta asociaza diaree si steatoree, ca urmare a inactivarii enzimelor pancreatice de catre excesul acid si esofagita. Diagnosticul se pune pe dozarea gastrinei.

VIP-omul este o tumora foarte rara care produce diaree

apoasa profuza si hipokaliemie marcata ca urmare a hipersecretiei de

peptid intestinal vasoactiv (VIP). Diagnosticul se face prin dozarea VIP asociat cu evidentierea tumorii prin imagistica (tumora hipervasculara) [5,11].

La un pacient cu suspiciune clinica de TNE, conform recomandarilor actuale, trebuiesc dozate de prima intentie cromogranina A si 5HIAA, iar ca linia a doua de teste, in functie de suspiciunea clinica: gastrina serica, insulina si peptidul C, glucagonul, peptidul intestinal vasoactiv, somatostatina.

De asemenea, cromogranina A este crescuta in tumorile carcinoide si se poate folosi pentru urmarirea progresiei bolii [12,13].

Pentru detectarea tumorii primare este necesara o abordare multimodala care sa includa: CT, RMN, endoscopie, ecoendoscopie, scintigrafie cu receptori de somatostatina (cea mai sensibila metoda pentru detectia metastazelor si pentru urmarirea TNE rezecate).

Prognosticul acestor tumori este variabil, fiind acceptat in literatura faptul ca, cel mai bun prognostic in ceea ce priveste localizarea il au tumorile carcinoide de la nivelul apendicelui, apoi in ordine descrescatoare: de la nivelul rectului, intestinului subtire si stomacului.

Cazul prezentat de noi a avut o evolutie imediata favorabila, dar necesita urmarire clinica si biologica in continuare.

 

 

CONCLUZII

Particularitatea acestui caz consta in prezentarea tardiva, cu tumora de dimensiuni semnificative, precum si din lipsa altor simptome evocatoare ale unei tumori secretante, derivate din sistemul endocrin difuz si din necesitatea abordarii inter-disciplinare a acesteia, cu chemoembolizare preoperatorie, extrem de utila pentru reducerea volumului tumoral. De asemenea, o particularitate a reprezentat-o si surpriza diagnosticului histopatologic. Cazul prezentat sustine necesitatea abordarii multisectoriale a managementului de caz pentru bolile extrem de rare, asa cum este situatia tumorilor neuroendocrine digestive. Depistarea, diagnosticarea, tratarea, monitorizarea si supravegherea ulterioara a cazului trebuie sa se realizeze prin colaborarea si participarea activa a unei echipe multidisciplinare.

 

Bibliografie

1.       HEMMINKI K., LI X, Familial Carcinoid Tumours and subsequent cancers : a nationwide epidemiologicstudy from Sweden, Int J. Cancer 94:444-448,2001

2.       LEVI F., Te VC, RANDIMBISON L., Epidemiology of carcinoid neoplasms in Vaud, Switzerland, Br J. Cancer 83:952-955,2000

3.       BAJETTA E., CATENA L., PROCOPIO G., Is the new WHO classification of neuroendocrine tumors useful for selecting an appropiate treatment ? Annals of Oncology 16:1374-80, 2005

4.       SOLCIA E., KLOPPEL G., SOBIN LH, Histologic typing of endocrine tumours, WHO International Histological Classification of Tumours. Heidelberg : Springer Verlag 2000

5.       RAMAGE J.K., DAVIES AHG, ARDILL J., Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours, Gut 54: 1-16,2005

6.       SHEBANI KO, SOUBA WW, FINKELSTEIN DM., Prognosis and survival in patients with gastrointestinal tract carcinoid tumors. Ann. Surg. 229: 815-21,1999

7.       HOLDCROFT A., Hormones and the gut, Br. J. Anaesteh 85:58-68,2000

8.       SOGA, J., YAKUWA, Y., OSAKA, M., Carcinoid Syndrome : A Statistical Evaluation of 748 reported cases J. Exp. Clin. Cancer Res 18:133-41,1999

9.       CHESLYN CURTIS, S., SITARAM, V., WILLIAMSON, R.C., Management of non-functioning neuroendocrine tumors of pancreas, Br. J. Surg. 80:625-7,1993

10.    DEBAS, H.T., MULVIHILL, S.J., Neuroendocrine gut neoplasms. Important lesson from uncommon tumors. Arch surg 129:965-71,1994

11.    TOMASSETTI, P., MIGLIORI, M., LALLI, S., Epidemiology, clinical features and diagnosis of gastro-entero-pancreatic endocrine tumors. Ann Oncol 12:S95-9,2001

12.    ERIKSSON, B., OBERG, K., StRIDBERG, M., Tumor markers in neuroendocrine tumors. Digestion : 62:33-8,2000

13.    GRANBERG, D., WILANDER, E., STRIDSBERG, M., Clinical symptoms, hotmone profiles, treatment and prognosis in patients with gastric carcinoids. Gut 43 : 223-8,1998

14.    JENSEN, R.T., GARDNER, J.D., Gastrinoma in : Go VLW, DiMagno EP., Gardner JD., Lebenthal E., Reber HA., Schelee GA., The Pancreas : Biology, Pathobiology and Disease, 2en ed. New York : Raven Press, 1993: 931-78

15.     MIGNON, M., COLOMBEL, J.F., Recent Advances in the Pathophysiology and Management of Inflammatory Bowel Disease and Digestive Endocrine Tumors, John Libbey Eurotext, Paris 1999, pp.192-219

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Journal published by SNSPMS