Management in Health, Vol 15, No 1 (2011)

Font Size:  Small  Medium  Large
TUBERCULOZA IN MEDIUL INCARCERAT

TUBERCULOZA IN MEDIUL INCARCERAT

- O AMENINTARE PENTRU SANATATEA PUBLICA -

 

 

Dr. Tanta CERNAT1, medic primar boli interne

 

Dr. Mihaela Ecaterina BROJBOIU1 - medic primar laborator

 

1 Spitalul Penitenciar Colibasi, Arges

 

 

REZUMAT: Tuberculoza (TBC) este o boala infectioasa cauzata de Mycobacterium tuberculosis. O treime din populatia lumii este considerata a fi infectata si, in fiecare an, 8 pana la 10 milioane persoane dezvolta boala activa ce duce la un numar crescut de decese cauzate de TBC. Studiul nostru a identificat, in perioada 2006-2009, 260 pacienti. Un numar considerabil (19,6%) de cazuri de TBC au fost identificate inaintea intrarii pacientilor in inchisoare, confirmand faptul ca, independent de incarcerare, statutul socio-economic al subiectilor le conferea un risc mai mare de a dezvolta TBC activa decat populatia generala; aceasta poate constitui unul dintre principalele argumente ale incidentei crescute a tuberculozei in inchisori. Totusi, riscul de boala a fost mai mare pentru persoanele incarcerate (50,7%). Conform datelor noastre, riscul de infectare a fost de 2,5 ori mai mare in randul celor care traiau in mediul penitenciar, ceea ce sugereaza ca transmiterea in interiorul inchisorii, de asemenea, contribuie la prevalenta inalta. Am considerat ca rezultatul tratamentului pacientilor cu tuberculoza, incarcerati si tratati in cadrul Spitalului Penitenciar Colibasi, este satisfacator. Rata de succes a tratamentului tuturor cazurilor de tuberculoza a fost de 65,3%. Prin controlul strict din inchisori, penitenta influentat eficienta tratamentului la cazurile noi: s-a obtinut succes terapeutic in 69,1% dintre cazuri.

Cuvinte cheie: tuberculoza, detentie, risc de imbolnavire, evaluare tratament

 

 

CONTEXT

Tuberculoza (TBC) este o boală infecţioasă provocată de bacteria Mycobacterium tuberculosis care, la nivel mondial, reprezintă ncă o afecţiune cu rate nalte de morbiditate şi mortalitate şi costuri socio-economice ridicate.

n 1993, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a decretat tuberculoza ca fiind o urgenţă/prioritate la nivel mondial. Este estimat că n perioada 2000 - 2025, aproape un bilion de oameni vor fi infectaţi de novo, 200 milioane vor prezenta tuberculoză manifestă şi 40 milioane vor deceda din cauza acestei afecţiuni, dacă programele de control nu vor fi mbunătăţite.

La nivel global, ratele prevalenţei infecţiei tuberculoase şi a mortalităţii asociate au scăzut, n ultimii ani, iar rata de incidenţă a atins un vrf n anul 2003. Cu toate acestea, deoarece numărul populaţiei din ţările puternic afectate de infecţia TBC este ncă n creştere, numărul total de cazuri noi de tuberculoză care apar n fiecare an a prezentat o creştere lentă n anul 2006.

Această imagine, mai degrabă statică, a epidemiei globale, ascunde variaţii mari regionale n ceea ce priveşte dinamica infecţiei TBC ntre regiuni. Astfel, ţările industrializate nregistrează, an de an, un declin al numărului de cazuri cu infecţie TBC n rndul cetăţenilor, dar, de asemenea, prezintă o stagnare sau chiar o creştere a numărului de cazuri cu TBC, n rndul imigranţilor. Se estimează că 1,7 milioane de oameni au murit de tuberculoză numai n anul 2006. Tuberculoza este pe locul doi ca mortalitate n rndul agenţilor infecţioşi, după HIV/SIDA [1].

ncadrarea deţinuţilor n categoriile cu risc crescut se datorează şi faptului că, frecvent, deţinuţii provin din grupurile cele mai vulnerabile ale societăţii precum: persoane cu venituri foarte mici, cu probleme psihice ori dependenţi de alcool sau droguri. De aceea, acest grup prezintă un risc crescut de mbolnăvire chiar anterior intrării n sistemul penitenciar.

Primul pas spre rezolvarea nevoilor grupurilor speciale este identificarea persoanelor, şi a nevoilor lor speciale. Aceşti paşi ar trebui să fie ntreprinşi n colaborare cu beneficiarii şi cu alte persoane angajate n satisfacerea nevoilor acestor grupuri speciale. Fiecare serviciu de asistenţă medicală implicat ar trebui să aibă un plan de control al infecţiei TBC care să includă măsuri de protecţie care să vizeze unităţile sanitare (reguli, protocoale administrative), mediul nconjurător şi personalul implicat n acordarea ngrijirilor de sănătate, n scopul minimalizării riscului de transmitere a TBC. ncarcerarea n sine a fost descrisă şi recunoscută ca fiind unul dintre factorii de risc pentru infecţia cu agentul etiologic M. tuberculosis. Mai multe studii au concluzionat faptul că ratele de infecţie TBC nregistrate n nchisori sunt de 10 pnă la 100 de ori mai mari dect cele din populaţia generală [2].

n acest context, am considerat importantă realizarea unui studiu asupra tuberculozei n mediul ncarcerat, deoarece acest fenomen afectează şi populaţia generală prin transmiterea care apare atunci cnd deţinuţii sunt transferaţi la o altă instituţie sau sunt eliberaţi, precum şi prin intermediul personalului din penitenciare şi a vizitatorilor; de aceea, acest fenomen necesită o bună cunoaştere, documentare şi analiză. Prin urmare, este necesară existenţa unor strategii de sănătate publică cu rol de stopare/eradicare a infecţiei tuberculoase, strategii ce ar trebui să fie cuprinzătoare, astfel nct să includă şi populaţia din nchisori, deoarece acestea sunt comunităţile care au prevalenţă şi rate de incidenţă mai nalte ale tuberculozei.

 

Scopul studiului de faţă a fost de a evalua rezultatele tratamentului anti-TBC şi de a identifica factorii de risc pentru infecţii asociate cu istoria socială a deţinuţilor, ntr-o unitate medicală de tip penitenciar. Articolul de faţă se limitează la prezentarea datelor privind evaluarea tratamentului anti-TBC.

 

METODE

Studiul nostru a fost realizat utiliznd date obţinute de la Spitalul Penitenciar Colibaşi, unitate medicală componentă a Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor, localizată n Mioveni, judeţul Argeş. Spitalul Penitenciar Colibaşi funcţionează n incinta Penitenciarului de Maximă Securitate Colibaşi şi este organizat avnd n componenţă trei secţii, cu profil de: TBC, boli cronice şi boli dermato-venerologice. Secţia TBC, n care s-a realizat studiul nostru, prezintă un număr de 125 de paturi. n această instituţie sunt ngrijiţi doar pacienţi de sex masculin.

 

 

 

n lotul de studiu au fost incluşi toţi pacienţii internaţi n secţia TBC ce au avut diagnosticul de tuberculoză pulmonară şi/sau extrapulmonară (n total, 260 de subiecţi), n perioada 2006-2009. Deoarece populaţia din penitenciare/alte instituţii corecţionale reprezintă, n conformitate cu Programul Naţional de Control al Tuberculozei 2007-2011, grupuri vulnerabile pentru contactarea infecţiei TBC, identificarea cazurilor se realizează printr-o depistare activă şi intensivă care presupune identificarea suspecţilor prin control clinic repetat, urmată de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru bacilul Koch şi examen radiologic.

 

REZULTATE

Lotul studiat a inclus doar persoane de sex masculin, cu o vrstă medie de 36 ani; vrsta subiecţilor studiaţi au variat de la 18 la 75 de ani. Rezultatele constatate n studiul nostru sunt concordante cu literatura de specialitate, conform căreia rata de infecţie TBC este dependentă de vrstă [3]; deşi, n literatură, nu este descrisă o relaţie clară ntre vrsta pacientului cu TBC şi statutul de ncarcerat, studiul nostru relevă existenţa unui pattern specific al infecţiei TBC la ncaceraţi, n funcţie de grupa de vrstă. Astfel, n lotul studiat, majoritatea cazurilor s-au situat n grupa de vrstă 25-34 de ani (85 cazuri), fiind urmată ndeaproape de grupa 35-44 ani (79 cazuri). Aceste două categorii de vrstă au nsumat peste 60% dintre pacienţii incluşi n studiu (vezi Figura 1).

 

 

Figura 1. Structura lotului studiat, dupa varsta

 

 

Rolul activităţii de depistare, monitorizare precum şi controlul infecţiei TBC n cadrul spitalelor de tip penitenciar, şi participarea personalului medical n etapa de implementare a strategiilor de sănătate publică, pot fi vizualizate direct şi, totodată susţinute de constatarea că la nivelul acestor spitale se face un screening atent şi calificat al cazurilor de TBC.

Astfel, au fost nregistrate 159 de cazuri noi, diagnosticate la momentul ncarcerării. Fără procesul de screening, pus n aplicare n penitenciare, este posibil ca aceste cazuri să fi trecut neobservate, şi astfel să nu fi beneficiat de tratament, ceea ce ar fi putut duce la activarea bolii şi creşterea ratelor de infecţie, att n rndul deţinuţilor (infecţie nedepistată şi nesupravegheată), ct şi n rndul populaţiei generale (prin intermediul deţinuţilor eliberaţi cu infecţie TBC).

Pentru studiul de faţă, cazurile noi nregistrate, şi care provin din unităţi de ncarcerare, au fost considerate infectare n timpul ncarcerării. Dintre cele 4 tipuri majore de transmitere posibile (populaţie-populaţie, populaţie-nchisoare, nchisoare-nchisoare şi nchisoare-populaţie), studiul nostru a identificat că, ultimele 3 modalităţi de transmitere ce pot fi apreciate şi măsurate doar incluznd şi analiza fenomenului din nchisori, au un rol important n aprecierea dinamicii morbidităţii (rata incidenţei, rata prevalenţei) şi mortalităţii TBC.

Astfel, studiul nostru a măsurat riscul asociat tuberculozei, n rndul populaţiei ncarcerate. Riscul de mbolnăvire a fost nalt, att la deţinuţii care au avut antecedente TBC, ct şi la cazurile noi. Datele noastre au arătat, de asemenea, că pentru o pondere considerabilă (19,6%) dintre cazurile cu TBC, diagnosticul de infecţie TBC a fost identificat şi confirmat naintea ncarcerării lor n nchisoare. Acest procent ar putea argumenta faptul că, independent de ncarcerare, deţinuţii prezintă un risc mai mare de a dezvolta TBC activă dect populaţia generală; acesta poate constitui unul dintre principalele motive ce ar putea explica incidenţa crescută a tuberculozei, observate n nchisori. Totuşi, studiul nostru a evidenţiat un nivel mai mare al riscului de boală pentru persoanele ncarcerate (50,7%). Conform datelor noastre, riscul de infectare a fost de peste 2,5 ori mai mare n rndul celor care trăiau n mediul penitenciar, ceea ce sugerează intens că transmiterea n interiorul nchisorii, de asemenea, contribuie la nivelul nalt al prevalenţei TBC.

S-a realizat o documentaţie intensă n ceea ce priveşte tratamentul anterior pentru persoanele incluse n studiu, indiferent de momentul diagnosticării. Realizarea acestei documentări este importantă, deoarece lipsa informaţiei nu nseamnă neapărat că tratamentul nu a fost niciodată realizat, iar inexistenţa acestei informaţii ar putea duce la o suprapunere inutilă a actului terapeutic.

n studiul nostru, lotul a prezentat subloturi similare din punct de vedere al provenienţei din mediul urban sau rural (vezi Figura nr. 2).

 

Figura 2. Structura lotului studiat, dupa mediul de rezidenta

 

 

 

n literatură, indicele urban - rural al infecţiei TBC este descris ca avnd variaţii n funcţie de zona demografică investigată. Astfel, un studiu efectuat ntr-un district rural din Malawi a identificat o rată de infecţie TBC semnificativ mai naltă n populaţia urbană [4]. O posibilă explicaţie ar putea fi reprezentată de ratele mai nalte ale infecţiei HIV pentru mediul urban. Totuşi, datorită faptului că majoritatea datelor din literatură sunt rezultate ale unor studii ce includ populaţia generală (fără a cuprinde şi deţinuţii), preponderenţa cazurilor de TBC n mediul urban poate fi atribuită şi unei rate scăzute de identificare a acesteia n mediul rural datorită unui acces mai scăzut către unităţile medicale, precum şi a unei adresabilităţi scăzute către acestea. Adresabilitatea scăzută se este cauza necunoaşterii sau ignorării faptului că TBC este o afecţiune gravă, transmisibilă, dar vindecabilă, şi că tratamentele sunt gratuite şi disponibile pentru orice individ.

De asemenea, n acest studiu s-au comparat rezultatele evaluării tratamentului n funcţie de mediul de provenienţă, n scopul identificării relaţiei dintre caracteristicile demografice şi complianţa la tratament n rndul deţinuţilor (vezi Figura 3).

 

Figura 3. Distributia lotului, dupa mediul de rezidenta si starea clinica

 

 

Pentru ca terapia anti-TBC să fie eficientă, ea trebuie să fie prescrisă, precum şi administrată, ntr-un mod care să fie corespunzător cu utilizarea de medicamente eficace, n doze şi pe durate corespunzătoare. Necomplianţa la terapie a fost recunoscută ca fiind cauza majoră a rezultatelor nefavorabile, cum ar fi eşecul, recidiva şi apariţia rezistenţei la medicamente [5].

Motivele pentru complianţa scăzută la tratament sunt numeroase, complexe, şi imprevizibile. Serviciile pentru ngrijirea TBC ar trebui să identifice şi să se adreseze unor factori ce pot determina pacienţii să ntrerupă sau să oprească definitiv tratamentul.

Tratamentul supravegheat, care a fost analizat şi n cadrul studiului nostru, include observarea directă a terapiei, ce ajută pacienţii să ia medicamentele n mod regulat şi să finalizeze tratamentul, fapt demonstrat a conduce la reducerea rezistenţei la medicamente şi la apariţia recăderilor [6].

Cazurile de TBC activă din studiul nostru au fost tratate cu diverse scheme terapeutice pentru o durată de minim şase luni. Decizia terapeutică s-a bazat pe potenţialele riscuri şi beneficii pentru fiecare pacient individual. Un regim terapeutic a fost constituit din 2 faze: o fază iniţială/intensivă şi una de continuare. Schemele terapeutice utilizate au fost (Tabel 1):

 

Tabelul 1. Frecventa cazurilor, dupa tipul schemei de tratament

Schema de tratament

 

 

I (E)

I (S)

II

III

IV

Total

Numar de pacienti

73

67

79

13

28

260

Procent

28.08%

25.77%

30.38%

5.00%

10.77%

100.00%

             Schema I (E) - 2 7/7 HRZE 4 3/7 HR;

             Schema I (S) - 2 7/7 HRZS 4 3/7 HR;

             Schema II - 2 7/7 HRZES 1 7/7 HRZE 5 3/7 HRE;

             Schema III - 2 7/7 HRZ 4 3/7 HR;

             Schema IV individualizată.

Aderarea cu succes, precum şi completarea unui ciclu de tratament, reprezintă o provocare pentru orice persoană cu TBC, precum şi pentru personalul ce administrează tratamentul. n cazul deţinuţilor cu TBC, se adaugă provocări şi neajunsuri suplimentare ce includ o durată scurtă de ncarcerare şi supravegherea cu dificultate a pacienţilor după eliberarea n comunitate sau transferul lor de la o unitate la alta. ntr-un studiu ce a investigat evoluţia deţinuţilor eliberaţi nainte de finalizarea tratamentului, doar 43% dintre aceştia s-au prezentat cel puţin o dată la medic după eliberare [7]. n cadrul unei altei nchisori, rata de 3% a vizitei la medic obţinută iniţial a fost crescută la 23% după realizarea unei măsuri educaţionale [8].

n studiul nostru nu s-a realizat urmărirea pacienţilor după eliberare.

O situaţie ideală pentru controlul optim al TBC ar presupune prezenţa unui prizonier cu TBC n aceeaşi unitate pe ntreaga durată a tratamentului. Acest lucru ar permite continuitatea ngrijirii ntr-un serviciu clinic şi cu servicii de supraveghere a administrării tratamentului anti-TBC, şi ar oferi cea mai bună şansă de a vindeca boala.

Obiectivele unui tratament corect al tuberculozei sunt reprezentate de vindecarea pacientului, ntreruperea transmiterii TBC către alte persoane şi prevenirea dezvoltării unei rezistenţe la medicamente a bacililor. Aceste obiective nu sunt atinse n multe regiuni ale lumii, chiar şi atunci cnd medicamentele anti-tuberculoză sunt disponibile şi accesibile. Principalele motive sunt: decesul pacienţilor n timpul tratamentului, abandonul nainte de sfrşitul tratamentului sau apariţia rezistenţei la medicamentele prescrise. Non-complianţa la tratament este interpretată ca un eşec al sistemului de sănătate n a găsi soluţii pentru scăderea tendinţei naturale a indivizilor de a renunţa la tratament, de ndată ce se simt subiectiv mai bine, sau n cazul n care survin reacţiile adverse [9].

Spitalele de tip penitenciar reprezintă instrumente ale societăţii care nu numai că asigură sănătatea individuală a ncarceratului, dar, din punct de vedere al asigurării sănătăţii publice, reprezintă şi liantul dintre acest mediu specific (existent n nchisori) şi societate.

Rezultatele tratamentului pot servi ca un control de calitate al tratamentului TBC furnizat de sistemul de ngrijire a sănătăţii. Recomandările cu privire la modul de evaluare a rezultatelor tratamentului, folosind categorii standard, au fost emise de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii n colaborare cu Regiunea Europeană a Uniunii Internaţionale mpotriva Tuberculozei şi Bolii Pulmonare (IUATLD) [10].

Aceste categorii au fost definite pentru a evalua riscul de recidivă viitoare şi rezistenţa la medicamente. n mod ideal, rezultatul tratamentului la toţi pacienţii ar trebui să fie monitorizat de către sistemul de supraveghere epidemiologică. Acest lucru ar face posibilă recunoaşterea şi modificarea erorilor sistemului nainte de creşterea incidenţei şi proporţia cazurilor rezistente.

Din cei 260 pacienţi incluşi n studiu, 173 pacienţi (66,54%) au finalizat terapia n jurisdicţia noastră. Aproximativ 29,6% au fost transferaţi către altă facilitate n timpul terapiei, iar rezultatele tratamentului nu sunt cunoscute (vezi Figura 4).

 

Figura 4. Distributia lotului, in functie de starea clinica, dupa administrarea tratamentului anti-TB

 

Potrivit raportului Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, din 2005, cu privire la controlul tuberculozei la nivel mondial [11], ratele de succes ale tratamentului, analizate n 22 de ţări cu risc crescut de infecţie TBC, au variat de la 60% (n Uganda) la 93% (n China), cu o medie de 83%. Mai mult dect att, un studiu din 2005, realizat de către Shargie et al., n sudul Etiopiei, a arătat că rata de succes a tratamentului pentru toate cazurile de tuberculoză a fost de 49% [12].

Studiul nostru a identificat faptul că rezultatul tratamentului pacienţilor cu tuberculoză, ncarceraţi şi trataţi n cadrul Spitalului Penitenciar Colibaşi, poate fi considerat satisfăcător. Rata de succes a tratamentului tuturor cazurilor de tuberculoză a fost de 65,3%. Ne obţinerea unui procent mai mare al ratei de succes a tratamentului observat n acest studiu s-ar putea datora ratei ridicate de transfer care a fost de 29,6%.

Rata de abandon (incluznd aici şi categoria pierdut) obţinută n studiul nostru, de 0,76%, a fost mai mică dect media de 6,2% obţinută n cele 22 de ţări cu risc crescut de infecţie TBC [13] şi dect cea de 10% publicată ntr-un studiu efectuat n Etiopia [14]. Conform unor studii internaţionale [15], pacienţii care au terminat tratamentul au avut o mai bună conştientizare a necesităţii aplicării unei durate prelungite a tratamentului, n comparaţie cu pacienţii care au ntrerupt tratamentul. Dacă n unele studii, ca metode folosite cu succes pentru reducerea ratei de abandon, sunt descrise vizitele la domiciliu şi motivaţia pacienţilor, precum şi prezenţa unui nivel mai ridicat al educaţiei sanitare, n studiul nostru, rata scăzută se datorează, probabil, unei mai bune supravegheri existente n mediul ncarcerat.

Ca urmare a datelor obţinute n acest studiu, putem lua n considerare necesitatea consolidării unui sistem de monitorizare şi intervenţie neinvaziv şi n rndul populaţiei generale, pentru a reduce rata de abandon a pacienţilor cu TBC.

Rata de abandon variază, n literatură, ntre 0,1% şi 9,1%, cu o medie de 1,5% n ţările cu risc crescut de infecţie TBC [13]. n studiul nostru, rata de abandon a fost de 0,76%, procent asemănător mediei.

Datorită caracteristicilor specifice ale nchisorilor şi ale deţinuţilor (pacienţi ce necesită abordări specifice pentru un control eficient al TBC), precum şi din cauza absenţei unor studii aprofundate la nivel naţional (literatura de specialitate naţională nu descrie, după cunoştinţele noastre, pnă n prezent, această problemă) am considerat necesară realizarea acestui studiu ce a evaluat rezultatele tratamentului şi a identificat factori de risc pentru infecţii asociate cu istoria socială a deţinuţilor ntr-o astfel de instituţie.

 

DISCUŢII. CONCLUZII

Din cauza consecinţelor negative determinate de tuberculoză şi evoluţiei n dinamică a fenomenului, această afecţiune reprezintă o prioritate de sănătate publică la nivel naţional, dar şi mondial. Considerată o boală a sărăciei, tuberculoza apare n special n rndul grupurilor vulnerabile din punct de vedere socio-economic, iar condiţia de ncarcerare accentuează statusul de persoane predispuse la a contacta o infecţie TBC.

Politicile sanitare focalizate pe strategii aplicabile pacienţilor la risc nalt, trebuie să fie bazate pe evidenţe ştiinţifice, disponibile, despre aceste grupuri populaţionale. n ceea ce priveşte complianţa la tratamentul anti-TBC a persoanelor ncarcerate, o serie de aspecte trebuie considerate, n vederea găsirii soluţiilor eficace şi eficiente care să implice toate componentele implicate n educarea, reeducarea şi integrarea persoanelor incarcerate. Abordarea multidimensională şi intersectorială trebuie să se regăsească n aceste politici şi trebuie să implice inclusiv analiza nevoilor personalului medical din aceste spitale, precum şi a nevoilor speciale ale pacientului ncarcerat.

Spitalele de tip penitenciar reprezintă instrumente ale societăţii care, nu numai că, asigură sănătatea individuală a ncarceratului, dar din punct de vedere al asigurării sănătăţii publice, reprezintă şi liantul dintre acest mediu specific existent n nchisori şi societate.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografie:

1.       LOPEZ, A.D., MATHERS, C.D., EZZATI, M., eds.-Global Burden of Disease and Risk Factors. New York: Oxford University Press and The World Bank, 2006.

2.       CONINX, R., MAHER, D., REYES, H., GRZEMSKA, M.-Tuberculosis in prisons in countries with high prevalence, 320(7232):4402, BMJ, 2000.

3.       SUTHERLAND, I., FAYERS, P.M.-The association of the risk of infection with age. Bull Int Union Tuberc, 50: 7181, 1975.

4.       BANERJEE, A., HARRIES, A.D., SALANIPONI, F.M.L.-Differences in tuberculosis incidence rates in township and in rural populations in Ntcheu district, Malawi Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 93, (4): 392-393, 1999.

5.       MITCHISON, D.A.-How drug resistance emerges as a result of poor compliance during short course chemotherapy for tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis, 2(1):1015, 1998.

6.       BAYER, R., WILKINSON, D.-Directly observed therapy for tuberculosis: history of an idea. Lancet, 345: 15451548, 1995.

7.       BANDYOPADHYAY, T., MURRAY, H., METERSKY, M.L.-Cost-effectiveness of tuberculosis prophylaxis after release from short-term correctional facilities. Chest,121,1771-1775, 2002.

8.       WHITE, M.C., TULSKY, J.P., REILLY.P., et al-A clinical trial of a financial incentive to go the tuberculosis clinic for isoniazid after release from jail. Int J Tuberc Lung Dis;2,506-512, 1998.

9.       SUMARTOJO, E.-When tuberculosis treatment fails. A social behavioural account of patient adherence. Am Rev Respir Dis 1993;147:13111320, 1993.

10.    VEEN, J., RAVIGLIONE, M., RIEDER, H.L., et al-Standardized tuberculosis treatment outcome monitoring in Europe. Recommendations of a Working Group of the World Health Organization (WHO) and the European Region of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) for uniform reporting by cohort analysis of treatment outcome in tuberculosis patients. Eur Respir J, 12:505-10, 1998.

11.    World Health Organization. Addressing Poverty in Tuberculosis Control: Options for National TB Control Programmes. WHO/HTM/TB/2005.352. Geneva: World Health Organization, 2005.

12.    SHARGIE, E., LINDTJRN, B.-DOTS improves treatment outcomes and service coverage for tuberculosis in South Ethiopia: a retrospective trend analysis. BMC Public Health, 5:1471-77, 2005.

13.    World Health Organization: Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing. WHO Report WHO/HTM/TB/2005.49 2005 Geneva: WHO, 2005.

14.    GETAHUN, H., ARAGAW, D.-Tuberculosis in rural northwest Ethiopia: community perspective. Ethiop Med J, 39:283-291, 2001.

15.    KRYUT, M.L., KRYUT, N.D., BOEREE, M.J., HARRIES, A.D., SALANIPONI, F.M.L., VAN NOORD, P.A.-The true status of smear-positive pulmonary tuberculosis defaulters in Malawi. Bull World Health Organ, 77:386-391, 1999.

 

 

 

 

 

 

 

 



Journal published by SNSPMS