Management in Health, Vol 14, No 3 (2010)

Font Size:  Small  Medium  Large
Managementul terapeutic al sindromului catatonic

Managementul terapeutic al sindromului catatonic

 

Prof. Dr . Lidia Nica UDANGIU, Spitalul Clinic de Urgenta Al. Obregia Bucuresti, Universitatea de Medicina si Medicina Dentara Titu Maiorescu

 

Dr. Mona MOLDOVAN, CS III, medic primar sanatate publica SNSPMPDSB

 

Dr. Costin ROVENTA, medic rezident Spitalul Clinic de Urgenta Al. Obregia Bucuresti

 

REZUMAT: Starile catatonice apar n diverse afectiuni psihiatrice sau medicale. Benzodiazepinele reprezinta prima linie de tratament n catatonie din ncepnd 1992, datorita unei serii de avantaje: profil de siguranta bun, raspuns rapid, usor de administrat. Alte tipuri de tratatment includ antipsihotice atipice, agenti antiglutaminergici, litiu, Lorazepam si alti stimulanti GABA-A (benzodiazepine, zolpidem) actioneaza prin cresterea activitatii GABA ergice.

 

Cuvinte cheie: catatonia, benzodiazepine, antipsihotice

 

Catatonia este un sindrom caracterizat printr-o gama variata de tulburari psihomotorii care oscileaza fie spre polul lentorii psihomotorii, fie spre polul excitatiei psihomotorii.

Starile catatonice apar n contextul unor tulburari medicale, generale sau psihiatrice. Acest sindrom reprezinta n anumite situatii, o urgenta psihiatrica si o urgenta vitala din cauza deshidratarii, modificarilor severe ale parametrilor vitali, infectiilor intercurente, emboliei pulmonare. [1]

Catatonia se ntlneste n proportii variabile n urmatoarele entitati:

         50% n tulburari de dispozitie;

         20% n schizofrenie;

         20% n conditii medicale generale sau boli neurologice;

         8% n sindromul de sevraj la benzodiazepine;

         2% n alte psihoze.

 

Rosebush (1990) constata n starile catatonice din bolile somatice o stare de anxietate extrema si o teama de moarte, factori psihologici care ar putea fi incriminati n declansarea catatoniei.

O importanta deosebita trebuie acordata stabilirii etiopatogeniei sindromului catatonic, care este absolut necesara n aplicarea tratamentului combinat care se adreseaza att simptomatologiei clinice, ct si conditiei medicale generale sau psihiatrice.

Frichionne si colab. [2] au aratat eficienta unor doze reduse de lorazepam, iar McEvoy si Lohr [3] au obtinut rezultate bune n starile catatonice cu diazepam.

n anul 1990, Rosebush si colab [4] au efectuat un studiu clinic pe 140 pacienti internati ntr-un spital de psihiatrie, cu diagnsoticul de sindrom catatonic cu stupoare psihomotorie, cu excitatie psihomotorie sau ambele. S-a folosit tratamentul cu Lorazepam (1-2 mg per os sau intramuscular) si s-a obtinut remisiunea totala si rapida a 80% din episoade.

In anul 2001, Unqvari si colab [5] au observat ntr-un alt studiu ca terapia cu lorazepam este eficace ntr-o proportie mai mica de 20-30% n starile catatonice din schizofrenie comparativ cu 83% la pacientii cu alte etiologii ale sindromului catatonic. Autorii identifica mai multe cauze posibile:

         caracterul cronic, refractar al simptomatologiei ntlnite n schizofrenie care include adesea trasaturi catonice;

         lipsa constientizarii relative a anxietatii.

 

S-au evidentiat doi factori cu valoare predictiva n responsivitatea terapeutica, si anume prezenta unei anxietati intense n timpul episodului catatonic si existenta unei simptomatologii care include negativism verbal si alimentar, mutism si abolirea miscarilor voluntare.

Un alt studiu clinic efectuat de Yassa n anul 1990 [6] la pacientii cu catatonie a aratat beneficiile tratamentului (n cteva ore) cu lorazepam n remisiunea rapida a simptomelor catatonice si mentinerea efectelor pozitive prin asocierea lorazepamului cu tratamentul antipsihotic.

Administrarea lorazepamului se face intramuscular ncepnd cu 2 mg, dupa care se repeta la un interval de 3 ore n regim de maxim 3 doze. Durata tratamentului cu benzodiazepine se prelungeste si dupa remisiunea starii catatonice pna la instituirea tratamentului specific conditiei care a declansat catatonia. ntreruperea tratamentului cu benzodiazepine poate conduce la reaparitia catatoniei, fapt care sugereaza posibilitatea existentei sale ca boala de sine statatoare si nu ca o manifestare a unei boli subdiacente.

Studiul lui Hawkins 1995 [7] a evidentiat o rata de raspuns la benzodiazepine de aproximativ 80% ntr-o cercetare efectuata pe 72 pacienti cu catatonie. Din anul 1992 benzodiazepinele reprezinta prima linie de tratament n sindromul catatonic, prin urmatoarele caracteristici clinice: profilul de siguranta bun, raspuns rapid si mod de administrare facil. Aceasta terapie prezinta o serie de avantaje comparativ cu terapia electroconvulsivanta, dintre care mentionam:

         actiune rapida;

         lipsa efectelor secundare cardiovasculare, chiar si n cazurile de administrare ale dozelor mari;

         pacientul nu are nevoie de anestezie generala;

         terapia electroconvulsivanta poate constitui o stigmatizare pentru pacient si familie.

 

Figura 1. Efectele medicatiei asupra neurotransmitatorilor

 

Adaptat dupa Brendan T. Carroll, Joseph Lee, Francisco Appiani Primary Psychiatry. 2010 [8]

 

ntre 1995 si 2005, Carroll si colab. [8] au realizat un studiu pe 49 de cazuri de catatonie evaluate pe scala Bush-Francis Rating Scale. 10 dintre cei 49 de pacienti prezentau schizofrenie cu trasaturi catatonice, 4 dintre ei tulburari de dispozitie bipolare si unipolare, iar alti 10 au fost diagnosticati cu sindrom catatonic pe fondul unei conditii medicale generale. Tratamentul a inclus: antipsihotice atipice, clozapina, lorazepam, bromocriptina, memantina. Sub tratamentul medicamentos, la 16 din 49 de cazuri s-au nregistrat mbunatatiri functionale ale sindromului catatonic. Benzodiazepinele administrate per os (Lorazepam) si clonazepamul administrat intramuscular s-au dovedit eficiente n 40 din cele 58 de episoade (69%) de sindrom catatonic acut asociat cu schizofrenie. Rata de raspuns la benzodiazepine n cazul catatoniei cronice asociate cu schizofrenie a fost cu mult mai scazuta dect n cazul catatoniei acute, fapt ce a condus la suplimentarea terapeutica cu amantadina, selegina, litiu si antipsihotice de generatia a doua.

Northoff, n anul 1997 [9], a folosit terapia cu amantadina intravenos pentru a trata catatonia acuta. Alti autori au constatat developarea unei simptomatologii psihotice, motiv care a determinat introducerea medicatiei antipsihotice.

O alta modalitate de tratament este folosirea amitalului sodic intravenos care actioneaza asupra complexului GABA-A, care prezinta un situs de legare pentru barbiturice. Spre deosebire de benzodiazepine, barbituricele actioneaza direct asupra receptorului GABA-A, iar gama efectelor secundare este mai mare, n special prin sedare si depresia centrilor respiratorii.

Lorazepamul si alti promotori GABA-A (benzodiazepine, zolpidemul) prezinta ca mecanism de actiune cresterea activitatii GABA. Anticonvulsivantele pot fi utile prin cresterea activitatii GABA sau prin efecte anti-glutaminergice usoare. Exista date ce sustin beneficiul carbamazepinei si a acidului valproic. n ceea ce priveste catatonia indusa de neuroleptice, poate fi util tratamentul cu anticolinergice, fapt ce sugereaza implicarea sistemului cholinergic n sindromul catatonic. Clozapina si alte antipsihotice de generatia a doua au fost dovedite a avea efecte favorabile n sindromul catatonic ntlnit n psihoze.

Benzodiazepinele pot fi folosite n terapia de prima linie n tratatmentul starilor catatonice, mai ales n forma cu stupoare psihomotorie, indiferent de etiologie, dar sunt mai putin eficiente la pacientii cu schizofrenie cronica.

n functie de tipologia catatoniei, autorii au recomandat urmatoarele alternative terapeutice: [8]

1.          Tratamentul asociat cu Quetiapina (25-200mg/zi) si lorazepam 5 mg/zi a ameliorat simptomele catatonice, precum mutismul sau akinesia si a mbunatatit stereotipiile de miscare n catatonia acuta din schizofrenie;

2.          Asocierea litiului (400-600 mg/zi) la tratamentul mentionat a produs un raspuns favorabil n catatonia din tulburarea bipolara;

3.          Tratamentul combinat (sertralina 100 mg/zi si tioridazina 100 mg/zi) a remis simptomele catatonice (flexibilitate ceroasa, atitudini bizare) la pacientii cu tulburare depresiva;

4.          Terapia cu memantina 5 mg/zi, lorazepam 5 mg/zi, quetiapina 200-300 mg/zi a avut un efect benefic n cazul unei catatonii datorate unei conditii medicale.

 

 

Bibliografie

1.       Mc CALL, W.V., MANN, S.C., SHELP, Fe, et al-Fatal pulmonary embolism in the catatonic syndrome. J Clin Psychiatry 56:21-25, 1995.

2.       FRICCHIONE, G.L., CASSEM, N.H., HOOBERMAN, D., et al-Intravenous lorazepam in neuroleptic-induced catatonia. J Clin Psychopharmacol 3:338342, 1983.

3.       McEVOY, J.P., LOHR, J.B.-Diazepam for catatonia. Am J Psychiatry 1984.

4.       ROSEBUSH, P.I., HILDEBRAND, A.M., FURLONG, B.G., MAZUREK, M.F.-Catatonic syndrome in a general psychiatric inpatient population: Frequency, clinical presentation, and response to lorazepam. J Clin Psychiatry.51(9):357-362. 1990.

5.       UNGVARI, G.S., CHIU, H.F.K., CHOW, L.Y., LAU, B.S., TANG, W.K.-Lorazepam for chronic catatonia: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over study. Psychopharmacology.142(4):393-398, 1999.

6.       YASSA, R., ISKANDAR, H., LALINEC, M., CLETO, L.- Lorazepam as an Adjunct in the Treatment of Catatonic States: An Open Clinical Trial Journal of Clinical Psychopharmacology: 10 1:66-67, 1990.

7.       HAWKINS, J.M., ARCHER, K.J., STRAKOWSKI, S.M., et al- Somatic treatment of catatonia. Int J Psychiatry Med 25:345369, 1995.

8.       BRENDAN, T.C., JOSEPH, L., FRANCISCO, A., and CHRISTOPHER, T.- Lorazepam as an Adjunct in the Treatment of Catatonic States: An Open Clinical Trial Primary Psychiatry.17(4):41-47, 2010.

9.       NORTHOFF, G., ECKERT, J., FRITZE, J.-Glutamatergic dysfunction in catatonia? : successful treatment of three acute akinetic catatonic patients with the NMDA-antagonist amantadine. J Neurol Neurosurg Psychiatry 62:404406, 1997.

 

 



Journal published by SNSPMS