Management in Health, Vol 14, No 2 (2010)

Font Size:  Small  Medium  Large
Sisteme de sănătate şi influenţa ideologiilor politice

Sisteme de sanatate si influenta ideologiilor politice

 

Dr. Cristian Silviu BUSOI,

Membu Parlamentul European, Romania

 

REZUMAT: Acest articol incearca sa evidentieze relatia dintre ideologiile politice si modul de organizare si functionare a sistemelor sanitare. In ceea ce priveste organizarea si functionarea sistemelor de sanatate, putem aprecia ca nu exista un model ideal, iar majoritatea sistemelor europene de sanatate sunt combinatii ale mai multor modele. Desi nu intotdeauna se pot produce evidente clare, concluzia ar fi ca factorul politic si ideologic are influenta sa atunci cand se iau decizii in a se implementa o politica publica sau alta. Organizarea sistemelor de sanatate, in ciuda principiilor comune pe care le regasim in toate modelele de sisteme, sunt si ele influentate de ideologii si de politica. Un bun argument ar fi ca in tari oarecum similare ca asezare geografica, populatie sau traditie istorica, exista diferente in organizarea si functionarea sistemelor de sanatate. In Uniunea Europeana, desi putem clasifica sistemele de sanatate in functie de anumiti factori si, desi putem regasi numeroase asemanari, nu vom regasi doua sisteme identice. Toate au fost modelate si influentate de ideologiile si de partidele care au guvernat aceste tari.

 

Cuvinte cheie: ideologii politice, modele de organizare si functionare a sistemelor de sanatate

 

 

Cat de mult influenteaza ideologiile politice organizarea sistemelor de sanatate? Si cat de valabile sunt principiile generale in ingrijirile de sanatate, indiferent de ideologia politica? De unde au fost inspirate sistemele de sanatate moderne pe care le avem astazi in diferite tari europene?

Rolul ideologiilor si al ideilor politice in ceea ce priveste conceptia si implementarea politicilor publice, in general, si al politicilor de sanatate, in special, desi nu a fost, din pacate, obiectul multor studii si analize pana acum, a fost mereu pus in discutia publica ori de cate ori in Romania au avut loc alegeri, campanii electorale sau s-a propus o reforma radicala in sistem. De altfel, la nivel general, discutia a devenit foarte actuala si datorita dezbaterilor pe marginea reformei sanatatii in SUA, atat in timpul campaniei electorale, cat si in timpul deliberarilor si votului din legislativul american.

Desi radacinile actualelor sisteme de sanatate pot fi gasite in Evul Mediu, la nivelul breslelor, prin punerea in comun de catre membrii acestor structuri a unor fonduri pentru sprijinirea batranilor si bolnavilor sau in organizatiile si activitatile de caritate, cele mai multe constituite in jurul bisericilor, primul sistem de sanatate modern a luat nastere in Germania in secolul XIX, instituit de cancelarul Bismark, care asigura servicii de sanatate pentru muncitorii industriali, pe o schema de asigurari de sanatate. In Anglia, in secolul XX, la initiativa lui David Loyd-George, se implementeaza un sistem de asigurari obligatorii pentru mineri. In Statele Unite ale Americii se dezvolta primul plan de asigurari sociale de sanatate, organizate de catre Henri Kaiser, care are in prezent cateva milioane de asigurati. Dupa cel de-al doilea razboi mondial apare sistemul de sanatate National Health System in Marea Britanie, organizat de lordul Beveridge, iar in URSS sistemul sovietic de tip Semashko, sistem organizat pe baza principiilor socialiste, centralizat, in proprietatea statului.

Ideologiile politice exercita o influenta asupra felului in care se organizeaza si functioneaza sistemele de sanatate? Unii autori il numesc factorul ideologic si exprima conceptia dominanta despre rolul si importanta diferitilor actori in structura sociala si economica a unui stat.

Aceste abordari pot fi clasificate in trei mari curente: conservator, liberal, radical.

  • Abordarea conservatoare are ca principiu de baza egalitatea in fata legii si presupune implicarea guvernului doar pentru mentinerea legii. Planificarea este respinsa, piata este libera si actioneaza pe baza cererii si a ofertei.
  • Abordarea liberala are ca principiu de baza egalitatea sanselor, care nu poate fi lasata pe seama pietei libere. Se accepta o interventie a statului, pentru a realiza imbunatatirea sanatatii populatiei. In plan practic, acest principiu inspira sistemele de sanatate care au adoptat fie un sistem national de sanatate, fie un sistem cu agentii de asigurari de sanatate, controlate de catre stat.
  • Abordarea radicala are ca principiu de baza egalitatea rezultatelor. Interventia statului este justificata, oricat de masiva ar fi aceasta interventie. Planificarea centralizata si mobilizarea tuturor resurselor de catre stat sunt alte caracteristici ale acestui tip de abordare [1].

In ceea ce priveste organizarea sistemelor de sanatate, pe plan international, s-au impus doua modele, modele care au constituit surse de inspiratie pentru majoritatea statelor europene.

Exista un sistem adoptat de Regatul Unit al Marii Britanii si de Suedia, care este numit adesea sistemul Beveridge, dupa numele fondatorului sau si care este un sistem national in care ingrijirile sunt accesibile tuturor, iar finantarea se face din taxe si impozite. Suma totala a indemnizatiilor nu depinde de salariul anterior, iar ingrijirile de sanatate sunt garantate tuturor, fara cotizatie prealabila. Gestionarea sistemului este realizata de o administratie profesionista care ramane sub controlul Parlamentului. Modelul britanic a inspirat mai mult sau mai putin Italia, Spania, Grecia si Portugalia.

Un al doilea tip de sistem care s-a impus in Germania, dar si in tarile Benelux-ului, este sistemul Bismark, dupa numele cancelarului german care a instituit acest model. Cotizatiile stabilite dupa munca sunt gestionate de Case independente alese de cotizant. Sistemul nu este gestionat de stat, nu depinde de Parlament, ci de sindicalisti, care negociaza cu medicii. Ingrijirile sunt stabilite prin contracte intre profesiile medicale si Casele de Sanatate, care reprezinta interesele cotizantilor.

Sistemul de asigurare sociala obligatorie asigura indivizii ca membri de categorii socio-profesionale.

In literatura de specialitate se descriu cinci modele de finantare a serviciilor de sanatate: plata din buzunar (out of pocket), taxe generale, asigurarile sociale de sanatate, asigurarile private sau voluntare, donatii sau asigurari ale comunitatii.

Indiferent insa de sistemul pe care o anumita tara il alege si de filosofia care sta la baza acestui sistem, exista cateva principii care sunt, in general, acceptate de toti. Acordarea asistentei medicale de urgenta este privita ca pe un drept fundamental al omului, indiferent daca acesta are sau nu o asigurare sau daca poate sau nu plati acest serviciu. Profesionistii din sanatate sunt monopolisti pe anumite domenii. Pacientii au dreptul la acces universal si echitabil si la un pachet minim de servicii de sanatate. Sistemele de sanatate trebuie sa se supuna principiului eficientei macro-economice, in sensul in care costurile asistentei nu trebuie sa depaseasca o proportie rezonabila din PIB, cat si al eficientei micro-economice, in sensul in care gama serviciilor oferite trebuie sa garanteze rezultate bune in planul sanatatii la un cost minim. Un alt principiu, indeobste recunoscut, este acela ca pacientii au dreptul la libertatea de alegere. Alte principii acceptate de marea majoritate a sistemelor de sanatate sunt: autonomia prestatorilor de servicii de sanatate; pacientii nu trebuie sa plateasca servicii medicale prea scumpe in raport cu veniturile lor; implicarea statului in piata serviciilor medicale si responsabilitatea sa pentru asistenta sanitara a propriilor cetateni.

Daca privim situatia din Uniunea Europeana, vom observa nu numai sisteme de sanatate destul de diferite intre ele, dar si sisteme de sanatate care combina diverse abordari finantarea din bugetul de stat, asigurari de sanatate publice sau private, coplata sau plata directa a unor servicii de catre pacienti. Finantarea prin taxarea generala (de la bugetul de stat) se face in Marea Britanie, Irlanda, Danemarca, Suedia, Finlanda, Spania si Portugalia. In Grecia si Italia finantarea este asigurata in acelasi timp prin taxe generale si prin asigurari de sanatate. In Germania, Belgia, Luxemburg si Austria sistemul de sanatate este finantat predominant prin asigurari sociale. In Franta si Olanda cheltuielile publice pentru sanatate sunt aproape exclusiv acoperite prin asigurari sociale de sanatate. Sistemul francez afirma universalitatea accesului la ingrijiri, libertatea profesiunilor medicale si a alegerii medicului, gestiunea sigurantei sociale fiind facuta de catre partenerii sociali. Dispozitivul depinde de o dubla putere de monopol, cel al caselor fata de asigurati si cel al sindicatelor profesionale, autorizate in exclusivitate sa reprezinte asiguratii la consiliile caselor.

Italia este, de asemenea, un caz original, in masura in care tara s-a dotat in 1978 cu un serviciu national de sanatate organizat dupa modelul anglo-saxon, dar a carui finantare este inca partial asigurata de cotizanti. Dezvoltarea protectiei sociale s-a facut, ca si in Germania, si in Franta, printr-o pluralitate de regimuri profesionale.

Diversitatea sistemelor de sanatate, dincolo de prevederile din tratate care au decis ca organizarea serviciilor de sanatate sunt in competenta statelor membre, fac foarte greu de realizat politici de sanatate unitare la nivel european. Institutiile europene au doar rolul de a emite recomandari, de a facilita schimburi de bune practici, de a propune diverse strategii comune pe anumite domenii si de a asigura libera circulatie a pacientilor si profesionistilor din sanatate in interiorul Uniunii.

Atunci cand se discuta despre alegerea unui sistem de sanatate trebuie sa se tina seama si de rolul pe care statul, prin diferitele sale agentii, il are. Un sistem total nationalizat sau in intregime privatizat nu exista. Dupa unii autori, exista sisteme de sanatate liberale, sisteme nationalizate si sisteme intermediare.

Sistemul liberal este caracteristic Statelor Unite ale Americii si, in oarecare masura, Elvetiei. Pentru Europa, caracteristice sunt sistemele nationalizate si cele intermediare. Sistemele nationalizate au ca exemplu tipic Marea Britanie si se caracterizeaza prin universalitatea accesului populatiei la asistenta medicala, o structura organizatorica ce reglementeaza accesul la specialist si o finantare majoritara din impozite de stat. Exista si un sistem privat, orientat spre profit atat in planul asigurarilor, cat si al prestatiilor medicale. In afara de Marea Britanie, Suedia beneficiaza de un sistem asemanator, dar in Suedia sistemul privat este majoritar non-profit.

Sistemul intermediar combina anumite caracteristici ale celor doua sisteme, respectiv universalitatea accesului, organizarea pluralista a sistemului medical, practica medicala liberala si o finantare pluralista, dar bazata, mai ales, pe cotizatii. In ceea ce priveste asistenta spitaliceasca, exista o mare diversitate a ponderii sectorului public sau privat. Astfel, rolul sectorului public variaza de la un maxim la minim (in Europa, Olanda - minim). Sectorul privat pentru profit poate atinge pragul maxim in Franta, 26%. In sistemul francez 63% din paturile de spital partin sectorului public, restul asistentei spitalicesti, 37%, apartine sectorului privat. Serviciile ambulatorii franceze sunt furnizate de medici care lucreaza in cabinete private.

Taxele suportate direct de cetateni, din sistemele intermediare, sunt inferioare celor din sistemele liberale si superioare celor din sistemele nationalizate. Cotizatiile variaza de la 74% in Franta, la 60% in Germania.

In 2006, un grup de cercetatori americani, condusi de prof. V. Navarro, au publicat o analiza prin care au cautat legatura intre politica si politici, si apoi legatura acestora cu sistemele de sanatate, in tari din Europa si America

de Nord, in perioada 1950 - 2000. Concluzia a fost ca tarile guvernate de partide politice, cu vederi egalitariste, tind sa implementeze politici redistributive.

Cele 4 traditii politice au fost definite ca fiind social-democrate, crestin-democrate (sau conservatoare), liberale si conservativ-autoritare (dictaturi). Astfel, tarile guvernate in cea mai mare parte a perioadei studiate de partide social-democrate Suedia (45 ani), Norvegia (39 ani), Danemarca (35 ani), Finlanda (32 ani) si Austria (31 ani) - au implementat politici pro-redistributive, acoperire de sanatate universala si beneficii sociale tuturor cetatenilor, servicii orientate spre familie, cum ar fi ingrijirea la domiciliu sau ingrijirea copiilor, cu o cheltuiala sociala de aproape 30% din PIB si cu un buget al sanatatii din fonduri publice de 7,2% din PIB. De asemenea, s-a constatat ca s-au introdus politici de sustinere a sanatatii si bunastarii femeii, cum ar fi compensarea de somaj a mamelor singure.

Tarile guvernate mai ales de partide crestin-democrate Italia (41 de ani), Olanda (41 de ani), Germania de Vest (37 de ani), Belgia (35 de ani), Franta (29 de ani) - au fost mai putin suportere al unor politici redistributive. Si in aceste tari s-au promovat politici de sanatate cu acoperire universala, dar nu s-au implementat politici de sustinere a familiei, precum ingrijirea la domiciliu sau ingrijirea copilului. Si cheltuielile publice au fost sensibil mai scazute, cu o medie de 28% din PIB pentru cheltuieli sociale si 6,4% din PIB cheltuieli publice de sanatate.

Tarile guvernate in principal de partide liberale sau conservatoare de orientare liberala Marea Britanie (36 de ani), Irlanda (35 de ani), Canada (31 de ani) si SUA (28 de ani) - nu au promovat servicii sociale universale, cu exceptia ingrijirii sanatatii universale in toate tarile mai putin USA, cu o cheltuiala publica de aproximativ 24% pentru servicii sociale si 5,8% pentru sanatate din fonduri publice.

Tarile conduse de dictaturi Spania (25 de ani), Portugalia (24 de ani) - sau de regimuri forte timp de mai multi ani Grecia (9 ani) - au avut un stat al bunastarii subdezvoltat cu slabe transferuri publice si servicii publice sarace. Cheltuielile sociale au fost in medie de 14%, iar cele de sanatate 4,8% din PIB.

In ceea ce priveste relatia directa a politicilor cu indicatorii de sanatate, s-a constatat ca politicile de tip redistributiv par a fi importante in reducerea ratei mortalitatii infantile si, intr-o masura mai mica, in cresterea sperantei de viata [2]. Trebuie insa retinut ca o relatie intre politica, politici si sistemele de sanatate poate fi luata in considerare doar daca se analizeaza ani indelungati, de guvernare ai partidelor politice, cumulativ. O alta concluzie a studiului a fost ca legatura intre ideologii si implementarea unor anumite politici este complexa, cu atit mai mult cu cat s-a observat ca in ultimii 30 de ani multe dintre tarile guvernate de partide social-democrate au tins sa implementeze politici neoliberale.

Un alt studiu, citat de S. Prinja, a incercat sa elucideze rolul ideilor si al ideologiilor in modelarea evidentelor in sanatate [3]. Olanda era tara in care o treime din nasteri aveau loc acasa, iar sistemul de asigurari incuraja femeile gravide sa nasca acasa. In acelasi timp, erau doua curente de gandire majore care dezbateau ce sistem era mai eficient cel al nasterilor la domiciliu sau al nasterilor institutionalizate. In timp ce comunitatea stiintifica care promova nasterile la domiciliu sustinea ca mortalitatea perinatala din spital si, respective, de la domiciliu au scazut intre 1953 si 1970 la jumatate, respectiv la o treime, ceea ce pleda pentru nasterile la domiciliu ca un mod sigur, sustinatorii nasterilor in spital au concluzionat intr-un studiu tealizat cam in acceasi perioada, ca provinciile cu cele mai mari rate de nasteri in spital aveau cele mai mici rate de decese perinatale. Folosindu-se de studii prospective, cei care sustineau nasterile la domiciliu au conchis ca supravietuirea perinatala este mai buna decat in cazul nasterilor institutionalizate. Aceste studii au fost folosite de guvernul olandez pentru a sustine si a promova nasterile la domiciliu. Coalitia ce se impotrivea nasterilor la domiciliu a sustinut ca aceste date sunt irelevante, in schimb au ales un alt indicator, ph-ul sangelui din cord, aratand ca acidoza duce la complicatii neurologice la copii. Desi au produs unele evidente impotriva nasterilor la domicliu, nu au putut schimba politicile guvernamentale. Studiul a aratat rolul ideilor in formularea, conducerea si interpretarea unor cercetari. Concluzia autorului articolului a fost ca ideile determina cadrul in care cineva percepe o anumita problema si ca solutiile care se incadreaza in acel cadru au sanse mai mari sa fie acceptate.

Desi nu intotdeauna se pot produce evidente clare, concluzia ar fi ca factorul politic si ideologic are influenta sa atunci cand se iau decizii in a se implementa o politica publica sau alta. Organizarea sistemelor de sanatate, in ciuda principiilor comune pe care le regasim in toate modelele de sisteme, sunt si ele influentate de ideologii si de politica. Un bun argument ar fi ca in tari oarecum similare ca asezare geografica, populatie sau traditie istorica, exista diferente in organizarea si functionarea sistemelor de sanatate. In Uniunea Europeana, desi putem clasifica sistemele de sanatate in functie de anumiti factori si, desi putem regasi numeroase asemanari, nu vom regasi doua sisteme identice. Toate au fost modelate si influentate de ideologiile si de partidele care au guvernat aceste tari.

 

Bibliografie

1.       VLADESCU, C.-Public health and health management, Editura Cartea Universitara, 2004.

2.       NAVARRO, V., MUNTANER, C., BORREL, C.-Politics and Health outcome, Lancelot 2006;368:1033-37.

3.       PRINJA, S.-Role of ideas and ideologies in evidence-health policy, Iranian Journal of Public Health, vol. 39, no. 1, pp 64-69, 2010.

 

 

 

 

 

 



Journal published by SNSPMS